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1、醫保卡pos機
醫保卡pos機
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，違法違規使用和欺詐騙取醫保基金的行為，嚴重損害廣大參保人切身利益，危害醫保基金安全，影響醫療保障事業的健康發展。
為加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，我國出臺了醫保領域第一部法規《醫療保障基金使用監督管理條例》，于2021年5月1日起正式施行。
長期以來，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，基金使用監管缺乏統一明確規范，欺詐騙保問題持續高發頻發。
廣東醫療保障局表示，全省醫療保障系統自組建以來，以加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要職責、政治任務，兩年多來通過開展打擊欺詐騙保專項行動和綜合治理，共檢查定點醫藥機構8.5萬家次，查處2.02萬家次，追回醫保基金7.94億元。
2020年，全省醫保部門共處理違規16785家（其中移交司法機關11家），涉及醫保基金6.51億元；處理違規醫保經辦機構2家；處理違法違規參保人869人。
為進一步貫徹落實好《條例》，加大打擊欺詐騙保力度，震懾欺詐騙保行為，廣東省醫療保障局公開曝光了一批醫療保障領域違法違規典型案例：
案例一：廣州市和安堂中醫門診部辦理冒用他人醫保卡記賬就醫等、非社會保險醫療服務責任醫師為參保人員提供醫療服務等騙取醫保基金
廣州市醫保部門收到多位參保人反映其在和安堂中醫門診部的就醫記錄非本人所為。經查，廣州市和安堂中醫門診部存在辦理冒名記賬就醫、非社會保險醫療服務責任醫師為參保人員提供醫療服務等違規行為，涉及騙取醫保基金40.29萬元；醫保部門根據《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》第十七條、第十八條和《廣州市社會保險定點醫療機構服務協議書》第二十八條的規定，對和安堂中醫門診部予以解除協議處理；追回違規費用。
案例二：廣州市濟和堂藥業連鎖有限公司善藝分店實際經營者轉賣POS機以及相關賬戶，套取個人醫保賬戶資金
廣州市醫保部門通過大數據分析，發現廣東濟和堂藥業連鎖有限公司善藝分店醫保銀聯數據存在明顯異常。經查，該藥店實際經營者將POS機以及相關賬戶等轉賣給他人，套取個人醫保賬戶資金22.09萬元。廣東濟和堂藥業連鎖有限公司承擔連帶責任。醫保部門根據《廣州市社會醫療保險定點零售藥店協議管理辦法》第十五條等的規定，對廣東濟和堂藥業連鎖有限公司善藝分店予以解除協議處理，追回違規費用。
案例三：深圳市孫某忠多次使用虛假發票騙取醫療保障基金
深圳市醫保部門在審核參保人醫保報銷過程中發現參保人孫某忠提供的證明材料存在問題。經查，孫某忠2017年起先后5次向醫保經辦部門申請門診大病藥品報銷提供假發票騙取醫療保險待遇，共騙取醫保基金17.82萬元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條、國務院《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，將該案移送公安部門立案調查。
案例四：佛山市順德區龍江鎮康嘉堂藥店存在允許使用醫保個人賬戶基金購買非藥品騙取醫保基金
經查，佛山市順德區龍江鎮康嘉堂藥店存在允許使用醫保個賬基金購買非藥品騙取醫保基金支出的行為，涉及騙取金額共計2.4萬元。根據《社會保險法》第八十七條規定，佛山市醫療保障局于2020年12月21日作出行政處罰決定，罰款4.8萬元。
案例五：韶關市參保人羅某桂多次偽造住院發票、捏造虛假住院等騙取醫保基金
韶關市社保部門在審核醫保待遇過程中發現參保人羅某桂提供的異地住院結算報銷材料存在問題。經查，羅某桂于2015年至2018年期間，多次以偽造住院發票、捏造虛假住院等方式騙取醫保基金，其中既遂金額45.04萬元，未遂金額5.42萬元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第五十二條等、《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第一條、第六條及《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條等的規定，韶關市武江區人民法院判決羅某桂犯詐騙罪，判處有期徒刑五年十個月，并處罰金7萬元；責令羅某桂退賠違法所得45.04萬元。
案例六：河源市東源縣仙塘鎮衛生院為本院職工辦理掛床住院、輕病住院、小病大治等
河源市醫保局收到審計查詢函反饋東源縣仙塘鎮衛生院部分患者住院涉嫌存在輕病住院、小病大治情況。經查，東源縣仙塘鎮衛生院于2018年1月至2020年10月期間，通過為本院職工辦理掛床住院方式套取醫保基金34.07萬元；通過輕癥入院、小病大治等方式套取醫保基金52.62萬元。根據《河源市東源縣基本醫療保險縣內就醫定點醫療機構服務協議》第六十七條、《廣東省社會保險基金監督條例》第六十條的規定，追回當事人（本院職工）套取的醫保基金34.07萬元；責令退回套取的醫保基金52.62萬元并處二倍罰款105.24萬元。
案例七：梅州市朱某將本人的社會保障卡轉借他人就醫騙取醫保基金
梅州市梅江區醫保局接到反映朱某欺詐騙保的舉報線索。經查，2019年10月朱某因子宮癌住院，其住院記錄顯示2015年已進行了切除子宮手術，并進行了醫保結算8827.31元。朱某承認曾將醫保卡借給其妹住院手術。根據《廣東省社會保險基金監督條例》第二十一條、第六十條，《行政處罰法》第二十九條等相關規定，責令當事人退還騙取醫保金8827.31元。
案例八：惠州市博羅縣園洲鎮下南村委會衛生站冒用或誘導他人社保卡就診騙取醫保基金
經博羅縣醫保局核查，參保人梁某某、黎某某、陳某某、梁某某、陳某某五人在博羅縣園洲鎮下南村委會衛生站冒用他人社保卡就診，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇，分別騙取醫保待遇811.92元、517.10元、770.45元、687.02元、983.90元。博羅縣園洲鎮下南村委會衛生站多次誘導參保人使用他人社保卡就診，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金金額3770.39元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條等的規定，責令梁某某等五人退回騙取的醫保基金，并處騙取金額二倍罰款7540.76元；處博羅縣園洲鎮下南村委會衛生站騙取金額五倍罰款18851.95元。
案例九：汕尾市海豐縣彭湃紀念醫院城東分院串換項目收費等騙取醫保基金
經汕尾市醫療保障局、汕尾市社保局、海豐縣醫療保障局、海豐縣社保局聯合檢查小組調查，海豐縣彭湃紀念醫院城東分院于2016年至2019年通過串換項目收費騙取醫保基金35.14萬元,將不符合醫保報銷條件的藥品費用納入醫保違規申報醫保基金70.27萬元。海豐縣醫療保障局、海豐縣社保局根據《中華人民共和國社會保險法》第十一章八十七條、國務院《醫療機構管理條例》第二十七條的規定，以及《汕尾市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第五章第三十七條的約定，責令退回醫保基金105.41萬元，對該院因串換項目收費處二倍罰款70.28萬元；對超出登記范圍開展血液透析診療活動、門診處方未注明理由延長處方用量和病歷書寫不規范等情況，衛生健康部門對其做出相應處理。
案例十：東莞市向日葵網絡公司虛報工資額度等騙取生育津貼
東莞市醫保局接到群眾舉報反映向日葵網絡科技有限公司騙取生育津貼的問題。經查，發現東莞市向日葵網絡科技有限公司在沒有實質業務開展的前提下，通過虛構營業收入和個人工資方式，涉嫌虛報繳費工資額度、未足額發放員工生育津貼等，涉嫌騙取生育津貼93.35萬元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條等的規定，將該案移送公安部門立案調查。目前，該公司法人代表何某建已被刑事拘留。
案例十一：湛江市廉江市高橋鎮衛生院偽造病歷、虛構醫療服務等騙取醫保基金
湛江廉江市醫保局接到群眾舉報反映高橋鎮衛生院張某某偽造患者病歷等騙取醫保基金的問題。經查，廉江市高橋鎮衛生院通過偽造病歷、虛構醫療服務等方式騙取醫保基金4663.46元。根據《廉江市城鄉基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》等相關規定，追回騙取的醫保基金4663.46元；暫停該院醫保定點服務協議三個月；將線索移交紀檢部門進一步查處。
案例十二：茂名市電白區沙院鎮木蘇衛生站偽造參保人就診記錄騙取醫保基金
根據群眾舉報，茂名市電白區沙院鎮木蘇衛生站涉嫌偽造參保人就診記錄騙取醫保基金。經查，電白區沙院鎮木蘇衛生站于2015年至2019年期間，先后偽造7名參保人68次就診記錄，騙取醫保門診統籌基金支出共計2192.73元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規定，責令電白區沙院鎮木蘇衛生站退回騙取的醫療保障基金2192.73元，處以五倍罰款10963.65元，解除普通門診統籌定點醫療服務協議，同時將有關情況通報衛健部門。
案例十三：潮州市平安緣醫院虛開藥品騙取醫保基金
潮州市紀委在工作中發現潮州平安緣醫院涉嫌以非法手段騙取醫保基金的問題。經查，犯罪嫌疑人謝某某、周某某、黃某某、蔡某某等利用參保人到潮州平安緣醫院就醫時虛開藥物到患者處方中，并通過特殊門診進行報銷，騙取醫保基金108127.20元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條的規定、國務院《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條和《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等規定，暫停醫保定點服務協議180天。將涉案人員移交公安部門，已被逮捕。涉案騙取的醫保資金由司法機關作進一步核查追繳。
案例十四：揭陽市惠來縣盧某加、盧某迎等人使用他人資料偽造報銷證明材料等騙取醫保基金
揭陽市惠來縣醫保部門在辦理參保人員報銷業務時，發現參保人提交的部分證明材料存在可疑。經查，盧某加、盧某迎等在他人不知情的情況下，通過使用其個人資料，偽造證明材料等方式涉嫌騙取醫保基金50.83萬元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條和《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條的規定，將該案移送公安機關立案調查。目前盧某加、盧某迎被刑事拘留，騙取的部分醫保基金已追回，其他涉案人員在偵查之中。
【記者】黃錦輝
【通訊員】粵醫保
【作者】 黃錦輝
廣東健康頭條
來源：南方+ - 創造更多價值
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