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移動pos機實時監測管理系統
調研 | 張揚 林青川
撰寫 | 林青川
按照業務流程來看，保險中最重要的是產品設計、銷售、理賠環節。健康險作為快速增長的險種，被很多從業者寄予厚望。愛分析以業務流程為索引，探索健康險可行的切入點。
之前以產品設計、銷售切入健康險的公司愛分析多有涉及，近期則更多關注一部分從理賠環節切入的公司，尋找行業機會點。
和金在線是一家為保險公司、經代公司提供自動核賠系統服務的公司，成立于2015年9月，曾獲晨興、紅點、博將等投資機構多輪投資。
核賠模型 理賠分析結果
和金在線從核賠業務切入，通過一方和三方數據進行自動核賠服務，用戶包括保險公司、保險經代等，未來合金在線會提供健康險業務流程的技術服務，以及用戶體驗更好的直賠、直付服務。
和金在線獲取數據的方式包括三類，第一通過將SDK嵌入保險公司APP、微信公眾號，能夠獲取用戶的理賠申請、理賠數據。另外兩種方式分別為通過HIS系統服務商接入醫院的數據，以及與一些第三方醫療機構、醫療服務商合作采集數據。這些數據共同構成了核賠的依據。
之后，和金在線會通過OCR方式解析各類單據，交由智能理賠模型來進行判斷。該模型是和金在線的核心能力，通過不斷學習已有理賠案件來確定新案件賠付規則；對于判定風險較高的案件，還會發送給理賠人員重新判斷，以此產生核賠結果。
隨著理賠數據的積累，和金在線未來可切入保險產品設計、承保等業務流程。
此外，和金在線還在嘗試接入醫院結算系統，做到理賠的直賠、直付，目前這項業務在上海地區的醫院有一定試點。
客戶方面，和金在線首要客戶是保險公司，比如太保健康、太平洋壽險，此外和金在線客戶也包括對理賠服務有需求的經代公司，比如鼎源萬家等。根據行業調研及愛分析推算，理賠服務能獲得的收入約占保費規模的4-6%。
近日，愛分析對和金在線創始人兼CEO王亞卿進行了訪談，王亞卿曾任職Oracle多年，擔任全球副總裁，也曾擔任阿里健康總裁。訪談中王亞卿對和金在線業務和健康險行業進行了闡述，現摘取部分內容如下。
為保險公司提供自動核賠系統
愛分析：和金在線通過什么渠道獲取理賠相關的數據？
王亞卿：數據采集有三種主要的方式，一是消費者自己會上傳一些信息，他們知道這個信息對以后理賠會有幫助；二是越來越多保險公司在跟醫院對接，很多創業公司也在協助保險公司對接醫院，通過HIS系統獲取就診、結算信息；三是跟一些區域性醫療組織、醫保中心也可以合作采集數據。
愛分析：通過HIS系統獲取數據的價值有多大？
王亞卿：從理賠方面來講，能夠做到實時理賠、實時結算，不需要通過單據進行報銷。用戶就診之后，可以在移動端授權，我們跟保險公司打通，根據保單號就可以在線理賠。傳統上很多保險公司為了提供這種服務，會在醫院放一些人員、POS機。
愛分析：保險公司如何把理賠信息傳送給和金在線？
王亞卿：我們提供一個SDK，可以嵌入保險公司APP或者微信公眾號，通過SDK我們能采集到承保用戶上傳的影像件。
愛分析：和金在線理賠系統服務如何降低保險公司成本？
王亞卿：保險公司很大一部分成本是運營成本，健康險理賠相對來說比較高頻，需要很多線下人工檢查單據，判斷診斷、消費結果是不是合理，所以需要專門的核賠人員。
保險公司也計算過，如果一個是新人，一個是經驗豐富的員工，有經驗的能節省的理賠成本還是可觀的，一年能省下來100萬左右。但資深人員成本高，而且整個業務流程都靠人去做的話，周期會很長，用戶體驗很差。隨著業務發展，保險公司后臺運營是撐不住的。
所以我們做自動核賠有幾點幫助，一是降低人員數量、降低對后臺人員的要求，成本能夠下降。這樣能夠幫助保險公司控制運營成本，如果完全靠人無法做到邊際成本下降。二是流程自動化以后，縮短了理賠流程，消費者能更快得到賠付，用戶體驗更好。
愛分析：自動核賠是一個規則庫？
王亞卿：不只是規則，更多還是通過歷史理賠案件去學習理賠模式，通過這些模式來確認關鍵因子。進而通過模型核算新的理賠案件，計算屬于哪種類型險種、風險在什么地方。
愛分析：從發展趨勢上看，商保能做直接結算？
王亞卿：這里面有兩個概念，一個是直賠，消費者把錢付給醫院，再通過理賠把錢拿回來；還有一個是直付，消費者不需要墊付，保險公司直接付給醫院或者第三方墊付給醫院。目前直付只有少量高端線具備，普通大眾享受不到這種服務。我們在跟一些醫院合作，做一些直賠、直付的嘗試。
愛分析：跟醫院之間如何打通支付通道？
王亞卿：主要是接入醫院的結算系統。
愛分析：和金在線在哪些地區有落地的醫院？
王亞卿：我們主要還是在上海地區跟公立醫院合作，上海地區醫療資源更加豐富。醫療資源決定了保險公司銷售的產品和地區。
愛分析：健康險最終可能是一個市場集中度比較高的領域，和金在線合作的是頭部健康險公司還是新出來的健康險公司？
王亞卿：這兩類公司需求會不一樣，傳統健康險在壽險公司下面做，真正拿到健康險牌照的公司并不多。我們從BD角度講前兩年還是以頭部客戶為主，這樣我們對保險公司業務需求更加了解，把關鍵問題解決，然后才能有效復制。這是我們一直采取的策略，我們現在跟前十的壽險公司會有一些合作。
愛分析：直賠和直付是和金在線重點發展方向？
王亞卿：實際上映射到保險公司業務流程，我們做的是健康險公司總后臺，除了銷售端不做，承保、核保環節都在做。我們從理賠環節切入，再延伸到保險公司全部業務流程，為保險公司、經代公司提供SaaS服務或者私有云部署。
未來健康險公司與醫院會有緊密關聯
愛分析：健康險公司如何做好控費？
王亞卿：實際上控費還是要核保、核賠兩頭做好，我們也希望通過數據能力幫助保險公司構建控費能力。現在保險公司核保其實由銷售團隊決定，銷售團隊從業績角度希望寬進嚴出，核保松一點，核賠緊一點。但這個是矛盾的，保險公司需要去取得一些平衡，跟數據、業務判斷有關。
愛分析：如何對用戶進行健康管理？
王亞卿：Oscar health當時做的是用戶上傳數據可以給一定的返點，然后通過主動干預的形式鼓勵用戶運動。理論上運動越多，身體狀況越好。
美國舊金山有一家做可食用芯片的公司，把芯片夾在藥丸里，通過APP每天檢測用藥量。實際診療效果跟用藥準確性關聯很大，所以把這數據推送給保險公司，保險公司也愿意買單。
愛分析：對于國內健康險公司來說，什么時候會自己構建健康服務體系？
王亞卿：實際上2014年、2015年很多互聯網醫療創業公司進入這個行業時，對凱撒模式比較感興趣。凱撒醫療集團體系內醫院都是自己的，對醫院掌控能力非常強，對診療、用藥流程都有非常嚴格的費用控制，所以才能賺錢。
但這些創業公司逐漸發現這個很難做，因為中國醫療機構要比保險公司話語權強大，好的醫療資源很稀缺。即便是保險公司自己去辦醫院或者收購醫院，也很難形成大面積的覆蓋。所以現在更多的機構對于醫院合作更感興趣。
愛分析：保險公司在選擇醫院上有何要求？
王亞卿：實際上保險公司選擇合作醫院的時候是非常仔細的，因為直接關系到他的賠付比例。同一病種比如闌尾炎，到縣級醫院去檢查和到地級醫院去檢查費用完全不一樣，同樣的病上升一級醫院，治療費用會多很多。所以不管是商業保險還是醫保，都希望小病在本地化醫院、社區醫院治療。
那商業保險公司怎么去做這種判斷，實際上就是數據的價值。我們之前可能更多地用數據去篩選用戶，決定產品設計、定價，但很多情況下保險公司對機構也有一些特定要求，可以通過數據去篩選。
愛分析：需要獲取醫療機構哪些數據？
王亞卿：比如同一病種，不同醫療機構之間診療費用、手術成功率、并發癥的數據是怎樣的，這些都會關系到保險公司的理賠情況。所有這些數據對保險公司來說都是有價值的，但現在第三方機構更多地關注個人數據，對這部分數據收集的比較少。
所以我們更多關注全方位數據，而不光是消費者信息，也包括一些機構數據，所有這些數據加到一起才會形成整個數據閉環。我們知道大數據的價值是要形成閉環，這個閉環數據對商業保險公司來說比消費者個體數據價值要大。
愛分析：壽險公司和專業健康險公司之間的區別在哪里？
王亞卿：專業性還是不一樣。健康險產品種類更加豐富，比如更加關注帶病投保、亞健康人群，針對這部分人群提供保障、收取保費對數據要求就很高，需要在數據的基礎上合理定價，并通過風控能力降低賠付比例。此外，健康險公司專業化程度更高，針對不同人群也會有健康管理方面的服務。
這兩類公司對數據要求不一樣，業務流程不一樣，對系統需求也很不一樣。現在趨勢是很多壽險公司會將健康險剝離出來，最開始會延續壽險系統支撐其業務發展，但隨著業務復雜度增高，對健康數據、風控、業務流程改造需求越來越強，對系統特殊性需求也越來越強。
有一個趨勢是很多健康險公司開始的時候是從壽險公司剝離出來的，所以開始的時候會延續壽險的系統支撐其業務發展，但隨著其業務復雜度增高，針對健康險數據、風控、業務流程改造的需求越來越強，對系統特殊性的要求也越來越強。
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