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付費通pos機顯示結算錯誤00
近日，某微信公眾號發表了一篇文章，認為“醫療機構越是主動控費，第二年病組的權重就會下降，控費控得太多，對醫療機構不利”，并認為“DRG支付工具自身存在技術缺陷，天然不利于‘控費’”。對上述觀點，筆者實在不敢茍同。考慮到醫療機構如果受到這種觀點的影響，就有可能扭曲其醫療行為，從而干擾醫保支付方式改革的順利推進和有效實施。因此，自認為有必要對其中值得商榷之處談自己一點粗淺的認識和看法。
一、醫療費用下降會導致DRG權重下降嗎？
在DRG付費方式中，權重是其中十分重要的一個概念。按照《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》（以下簡稱《技術規范》）的定義，DRG相對權重（RW）是對每一個DRG依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度。由此可見，權重的本質是病組之間的一種比價關系。
既然是一種比價關系，那么在保持病組之間費用比值衡定的情況下，病組權重的計算方法就可以有多種。事實也是如此，有的地方采用前3年住院病例的歷史費用計算權重，用公式表示，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例的例均費用；有的地方則是選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的一個病組作為基準病組，用來與其他病組作比較計算權重，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷基準病組的例均費用；還有的地方選擇一個不規則的固定數值（比如：61.8，87，等等）作為基數，用來計算病組的權重，即：某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷某固定數值。
雖然說，當前醫療服務價格存在扭曲，實際住院費用的結構并不能真實反映醫療服務的成本結構，但根據大量的DRG病組費用歷史數據計算得出的例均費用，以及由此所形成的病組間的比價關系，整體來看，體現了病組間醫療資源不同的消耗程度。
DRG付費方式的實施，促進醫療機構不斷強化內部管理，著力提升精細化管理水平，使得醫療服務質量穩步提高，醫保基金使用效率逐步提升，有效遏制了醫療費用快速增長的勢頭，一些地方甚至出現了穩中有降的態勢。在這種變化中，病組間的比價關系有可能會發生升降變化，但不可能出現采用歷史費用法計算、以致權重值普遍下降的情況。極端情況下，所有DRG病組例均費用等比例下降，由于病組間的比價關系沒有變化，按歷史費用法計算的權重值也就不會變化。
二、醫療費用下降會降低醫保支付標準嗎？
對醫療機構來說，某DRG病組的醫保支付標準由費率、病組權重、醫療機構等級系數、病組權重調整系數等參數所決定，即：某DRG病組的醫保支付標準=費率×某DRG病組權重×醫療機構等級系數×某DRG病組權重調整系數。
在一個醫保年度內，醫療機構的收益由按DRG付費的醫保基金年度結算額與醫療機構的成本所決定，用公式表示：醫療機構年度總收益=∑（某DRG病組的醫保支付額－某DRG病組成本）。當總收益大于零，則意味著實現了贏利；否則，就是虧損。因此，在一個醫保年度內，當醫保支付標準相對衡定時，醫療機構的贏利必須是通過加強內部管理、有效控制成本來實現。這已經是醫療機構的普遍共識。
但是，需要注意的一個問題是，一些醫療機構出現了將成本管控簡單化的現象，即：將每一個DRG病組的成本控制列為業務科室的考核指標，當成本突破醫保支付標準就予以扣分，并與科室的利益分配相掛鉤。這種做法是令人擔憂的，如果普遍實行，不僅會制約新技術、新項目的推廣應用，更會損害參保群眾的醫療保障權益，需要引起高度關注并著力防范。
微信文章認為“醫療機構主動控費，第二年病組的權重就會下降，控費控得太多，對醫療機構不利”。此番言論，依筆者的理解，其邏輯鏈條應該是：醫療機構主動控費→第二年DRG病組權重下降→DRG病組醫保支付標準降低。那么這個邏輯是否成立呢？
前面已經闡述，醫療費用普遍下降，不會導致按歷史費用法計算的DRG病組權重出現普遍性下降，而是有升有降。
那么，依該文章所言，控費是否會降低病組的醫保支付標準呢？前面已經說過，某DRG病組的醫保支付標準主要由費率、權重、等級系數和調整系數所決定。在這4個參數中，病組權重可能會有升有降、但不可能普遍下降，而等級系數和調整系數在一個相對長的時間內一般來說不會有太大調整，那么費率會不會因為醫療費用下降而在第二年下降呢？我們還得從費率的計算公式中來尋找答案。
用于年終結算的DRG費率通常用如下公式表示，即：年度結算的DRG費率=根據年終可用于DRG付費的醫保基金總額和上年度醫療費用實際報銷比例反推出來的住院測算總費用÷實際總權重。其中：反推的住院測算總費用=年終可用于DRG付費的醫保基金總額÷上年度醫療費用實際報銷比例；實際總權重=∑某DRG權重×DRG病例數
我們對上述有關的幾個變量分別進行分析。首先，隨著繳費基數（職工）的逐年增長以及籌資標準（居民）的不斷提高，第二年用于DRG付費的醫保基金總額通常都會比上年有所增加；其次，醫療費用的實際報銷比例從這幾年的情況來看基本上維持在一個相對固定的區間內，變化幅度不大；第三，根據前面的分析，DRG權重在第二年會有升降變化，但不可能普遍性下降；第四，一般來說，醫療機構控費不會導致DRG病例數出現暴增，因為彼此間沒有因果關系，即使出現病例暴增的情況，也是另有原因。由此可見，因為醫療費用下降而導致費率下降的結論在邏輯上是不成立的。
綜合上述的分析，可以得出的結論是，“醫療費用下降會降低DRG病組第二年的醫保支付標準”這一觀點是不能成立的，也是不正確的。也就是說，醫療費用下降并不必然導致醫保支付標準降低。既如此，“對醫療機構不利”的說法自然也就無從談起。相反，在保證醫療服務質量的前提下，加強醫療機構內部精細化管理，有效管控醫療費用成本，才真正是醫療機構提升能力、謀求發展的根本之道和重要手段。
三、DRG付費會導致醫保基金超支嗎？
過去按項目付費存在的主要問題是誘導并刺激醫療機構實行以大處方、多檢查、濫用耗材為主要特征的過度醫療，帶來的直接后果就是醫保基金的收不抵支和醫保制度的不可持續，最終損害的還是人民群眾的醫保權益。因此，各地醫保部門紛紛開始了按床日、按人頭、按病種、按次均、按服務單元等等醫保付費方式的實踐探索，并取得了一定效果。但從實踐效果來看，如果不實行醫保基金總額預算，隨著時間的推延，任何一種付費方式就都將演變成另一種形式的“按項目付費”。
于是，在過去相當長的一段時間里，醫保部門都是對醫療機構實行醫保付費年度總額預算。但是，在實施過程中，由于客觀存在著實施條件與實施環境不相匹配的情況，從而引發了一系列問題，產生了許多矛盾。
從理論上來說，如果參保群眾只允許選擇一家醫療機構作為自己看病就醫的定點醫療機構，醫保機構是能夠根據選擇該醫療機構作為定點的參保群眾的人員結構、既往的參保群眾發病率、次均費用及年均增長率等指標，比較準確地測算出參保群眾在該醫療機構發生的年度醫療費用的。也就是說，在上述假說條件下，對醫療機構實行醫保年度付費總額預算，既能夠較好地保障參保群眾的基本醫療需求，也能夠較好地抑制醫療費用的不合理增長。
但客觀的現實是，為最大限度地保障參保群眾的醫保權益，醫保機構通常都會盡可能地給予參保群眾更多的自由擇醫權，允許參保群眾選擇多家醫療機構作為其看病就醫的定點機構，甚至在一個統籌區范圍內對參保群眾選擇定點醫療機構看病就醫不作任何限制。由此，就造成了政策的實施條件和實施環境的不相匹配，進而帶來對醫療機構預算總額難以確定、在實施過程中損害參保患者權益、醫療機構與醫保部門常常在費用結算上發生爭議等一系列矛盾和問題。
在這種情況下，如果將預算范圍擴大到醫保統籌區域內，醫保部門還是可以根據參保群眾的人員結構、發病率、次均費用及年均增長率等指標，大致測算出區域內參保群眾的年度醫療總費用的。正因為如此，實行區域總額預算管理就成為了實施DRG付費的一個基本原則，這既是《技術規范》的基本要求，也是實現醫保基金收支平衡的重要手段。其具體的實施步驟如下：
首先，通過“疾病診斷+治療方式”確定醫保基金購買的病組種類（通稱：DRG分組）；其次，確定各病組間醫療費用的比價關系（權重）；第三，根據年度內用于DRG付費的醫保基金額（區域總額預算）和實際發生的病例數，計算費率；第四，根據費率和權重等參數，計算具體DRG病組的醫保支付標準。第五，根據醫療機構提供的醫療服務病例數，結合醫保支付標準，計算其可獲得的醫保基金付費額。
整個過程，醫保部門根據醫保基金的可支付額，結合實際發生的病例數，在年終確定醫保基金的結算費率以及病組的醫保支付標準，從而確保了醫保基金的“收支平衡”，有效防范了超支情況的發生，實現了醫保基金對醫療服務的戰略性購買。
原標題：從醫療費用下降會否導致DRG權重下降說起
專欄作者 | 蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 張雯卿
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